¿Qué cambió en el cáncer de mama a partir del diagnóstico por imágenes?

Por: Francesco Garabello
En el cáncer de mama, el pronóstico está estrechamente ligado al momento de la detección. Se sabe que el diagnóstico temprano evita y disminuye en gran medida los procedimientos quirúrgicos radicales y atenúa la repercusión psíquica, social y familiar, desencadenados de la propia patología y la amputación que ocurre si se indica un tratamiento quirúrgico. “A partir de las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico precoz del cáncer de mama, aparecieron nuevos estudios con roles específicos”, afirmó el Dr. Federico Cayol, médico oncólogo integrante de la Sección Oncología Clínica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Según aseveró a Docsalud.com la Dra. Carolina Chouela, médica especialista en diagnóstico por imágenes, miembro del Departamento del la mujer en Argus “lo que nos permite la tecnología nueva es detectar tumores o lesiones cada vez más pequeñas y agarrarlas en etapas cada vez más tempranas y así, mejorar la sobrevida de la paciente”. Sin embargo, “a pesar de que las técnicas de imágenes han ido mejorando con el paso de los años, estas no reemplazan a la biopsia”, aclaró Cayol.

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Cáncer de mama en Argentina
En todo el mundo el cáncer de mama es el segundo cáncer más frecuente y la causa más común de muerte en las mujeres. En Argentina, el riesgo de padecerlo, para una mujer promedio, es del 13%. Es decir que aproximadamente una cada 8 tiene la posibilidad de experimentar esta enfermedad a lo largo de su vida. Para aquellas con un antecedente familiar de primer grado (madre, hermana, hija) el riesgo es de dos a cuatro veces mayor, que la población femenina en general. Se calculan entre 15.000 y 18.000 nuevos casos de cáncer de mama por año en nuestro país.
“Cuando se analiza la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en los últimos 30 años, hay dos elementos que han tenido impacto sobre este cambio de escenario. Uno de ellos es el hecho de entender que no se trata de una enfermedad localizada sino que también tiene un componente sistémico que abarca o compromete a todo el organismo”, señaló el Dr. Daniel Allemand, médico mastólogo, jefe de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Juan A. Fernández, Presidente de la Sociedad Argentina de Mastología en diálogo con Docsalud.com. El especialista refirió además que, de ser así, luego de operar a la paciente se acabaría la enfermedad y, en realidad, no resulta de ese modo. “Comprender esta característica de la afección fue lo que ayudó a desarrollar, en los últimos años, los tratamientos adyuvantes”, agregó.
El otro punto importante, según la visión del Dr. Allemand, es que “la tecnología, sobre todo la de imágenes, como la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética nos permitió diagnosticar el cáncer de mama en un estadío mucho más temprano”. Gracias al desarrollo tecnológico y la enorme mejoría en la calidad de la mamografía fue posible correr hacia la izquierda la curva de diagnóstico que es los especialistas llaman la enfermedad subclínica. “No es lo mismo cuando la mujer llega a la consulta con el especialista porque se encontró un nódulo que cuando concurre a realizarse los estudios por imágenes sin padecer ningún síntoma”, agregó. Por este motivo, es que se recomienda el examen mamográfico y clínico periódico, porque permite avanzar hacia el diagnóstico de la enfermedad antes de que presente manifestaciones.
Al analizar el aporte de la ciencia al cambio en la historia natural de la enfermedad se debe señalar tanto a la mejora de las tecnologías para la detección precoz a través de imágenes como al empleo racional del uso de los tratamientos adyuvantes. Según entidades como el Instituto Nacional de Salud del Reino Unido (NICE) cuando en los países centrales se analiza la curva de disminución de la mortalidad por esta enfermedad, se debe a la combinación del diagnóstico precoz y al empleo de tratamientos adyuvantes como la hormonoterapia. “Hoy, sabemos más de los perfiles moleculares de los tumores. Cuando se habla de cáncer de mama, se incluye a muchos subtipos biológicos o inmunofenotipos, que tienen distintos perfiles. Existen cuatro o cinco variantes, de las cuales las más comunes son las denominadas luminal A o luminal B que, en general, son neoplasias hormonodependientes. Casi un 80% de las lesiones malignas en las glándulas mamarias corresponde a este último grupo”, explicó el Dr. Allemand.
“El tamoxifeno tiene acción en los carcinomas que responden a hormonas como los estrógenos y la progesterona y, si de 100 cánceres de mama 80 corresponden a este grupo, es lógico que se indique esta droga como primera opción”, repuso.
Tecnología y detección precoz
Hoy, el método de rutina para la detección precoz del cáncer de mama es la mamografía. Los beneficios del estudio mamario, fueron demostrados en numerosos trabajos randomizados, a lo largo de los últimos 30 años. En ellos, se ve una reducción del índice de mortalidad en al menos un 25%. Esto quedó claramente demostrado en la población de 50 años o más y, en los últimos años, una gran parte de las sociedades científicas internacionales recomendaron comenzar el “tamizaje o screening” partir de los 40 en forma anual (Recomendaciones del ACR 1997). El objetivo fundamental del diagnóstico por imágenes de la mama, en lo referente a patología neoplásica, consiste no sólo en descubrir, caracterizar y estadificar sino también descartar su existencia. “Las mujeres sanas deberían realizarse estas pruebas una vez por año, siempre y cuando no se palpen o sientan algo distinto en la mama antes de ese período. Esto no significa que se trate de una lesión maligna forzosamente. Se supone que si se vienen haciendo los estudios con la periodicidad adecuada, entre una mamografía y la siguiente, solo se vería una lesión muy pequeña ya que su crecimiento no es tan rápido”, destacó la Dra. Chouela.
Aquellas irregularidades, que puede llegar a sentir la paciente al palparse pueden corresponder a lesiones benignas, a un quiste o a cambios de la glándula propios de la etapa del ciclo menstrual. En ese sentido, la Dra. Chouela señaló que “el mejor momento del mes para realizarse las pruebas es dentro de los primeros 10 días luego de la menstruación, ya que en esta etapa, la glándula se encuentra desinflamada”.
“Hay distintas guías que plantean diversas conductas para la detección precoz del cáncer de mama pero, lo que acepta y recomienda el Instituto Nacional del Cáncer, es una mamografía cada 2 años a partir de los 40 años hasta los 70 años. Esto también habría que rediscutirlo y plantarlo hasta los 80 porque hoy las mujeres viven más y, a medida que la edad avanza también aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama”, señaló el Dr. Allemand. “Desgraciadamente no existe una etapa de la vida en la que se pueda dejar de recomendar este estudio. Probablemente en las ancianas, no se indique tratamiento en adyuvancia, pero igual deben ser evaluadas”, agregó la Dra. Chouela.
Otra de las tecnologías de diagnóstico por imágenes es la ecografía mamaria, no es un método de tamizaje sino un estudio que se realiza de manera complementaria. Según señaló el Dr. Allemand, “este método tiene como inconveniente que es operador-dependiente, es decir que depende de la calidad del ecografista en el uso del transductor sobre la mama”.
“La resonancia magnética está indicada en pacientes con prótesis. Esta técnica es el “gold estándar”, para este grupo de pacientes porque es lo que mejor evalúa el estado de los implantes y ayuda a detectar si están en buen estado o si presentan alguna rotura”, destacó Chouela.
Para pacientes que ya padecen la enfermedad, la resonancia magnética se la utiliza como método complementario orientado a detectar lesiones ocultas que pudieran no haber sido halladas a través de las otras técnicas. En general, se la incorpora como método de screening en las mujeres de alto riesgo, que son aquellas que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama tanto en primero como en segundo grado o que tienen confirmada una mutación genética. “El problema con este método es que es altísimamente sensible pero poco específico que puede encontrar alteraciones que correspondan a una lesión maligna o que no lo sean. Hay procesos inflamatorios o algunos tumores benignos, como los fibroadenomas, que pueden arrojar falsos positivos”, destacó Allemand.
Estrategias de prevención
Las actividades de prevención primaria para evitar la aparición del problema sólo pueden hacerse a nivel de recomendaciones hacia un cambio de estilo de vida saludable: lactancia materna, dieta con bajo contenido de lípidos, aumento de la actividad física, evitar el tabaquismo. No obstante, la herramienta más efectiva para lograr la reducción de la mortalidad generada por esta patología, hoy en día, es la prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz, en estadios iniciales con el estudio de la mujer asintomática.
Sintonía fina
Una vez que se realiza el diagnóstico de cáncer de mama se suele realizar el tratamiento local (cirugía y/o radioterapia). Luego, de acuerdo a distintos datos anatomopatológicos (ganglios afectados, tamaño, Her2, etc.) se decide cuál será la conducta terapéutica a seguir. “En los últimos años, se desarrolló el Oncotype, un score de riesgo de recurrencia, que estudia los genes del tumor y permite predecir el beneficio que puede aportar la indicación de quimioterapia adyuvante en los tumores con receptores hormonales positivos”, comentó Cayol. No se trata de un recurso de diagnóstico sino que es una prueba molecular utilizada para confirmar la expresión génica que tiene ese tumor. Se lo utiliza para poder seleccionar de manera más adecuada la terapéutica de la paciente. “Permite afinar la puntería para determinar si a la paciente se la puede excluir de la quimioterapia, que no es inocua y puede generar varios efectos adversos”, aclaró el Dr. Daniel Allemand. “La caída del cabello, si se quiere es un efecto fenotípico, pero hay otros fenómenos que generan comorbilidad que son altamente tóxicos como las neutropenias febriles o el trastorno de insensibilidad palmoplantar que produce el Paclitaxel que puede llegar a dificultar caminar a las pacientes”, agregó.
Si el score de recurrencia da un valor bajo, el beneficio de la quimioterapia será menor al 3% o al 2%. En cambio, si los registros son elevados, la posibilidad de un beneficio con el tratamiento sistémico es de una cada tres. No obstante, la utilización del Oncotype aún no es masiva debido al costo que implica realizarlo. Según especialistas consultados por Docsalud.com, los costos directos e indirectos de la quimioteriapia, en caso de no requerirla, serían superiores.

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