Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer: Apuntes para una vulgata para todo público
Habrá 115,4 millones de enfermos de Alzheimer en 2050. La prevalencia de la enfermedad será de 35 millones en 2020 y se duplicará cada 20 años

POR LEONARDO STREJILEVICH
Sábado, 12/11/2011
Publicado por Mayores en Movimiento

Es bueno y recomendable que el periodismo se exprese en temas de salud. Los medios de comunicación, las sociedades profesionales competentes y las asociaciones de familiares deben colaborar en el fomento de una buena información sobre los problemas de salud.

La información brindada a través de los medios de comunicación debe basarse en principios éticos y de buena praxis.

Habrá 115,4 millones de enfermos de Alzheimer en 2050. La prevalencia de la enfermedad será de 35 millones en 2020 y se duplicará cada 20 años.

La crisis de las demencias y del Alzheimer no puede ignorarse, y si no se toman medidas el Alzheimer impondrá enormes cargas a las personas, familias, infraestructuras de atención sanitaria y economía global.

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido que afecta a más de un dominio cognitivo, que representa un declinar respecto a un nivel previo y que es lo bastante grave para afectar al funcionamiento personal y social. En la mayoría de los casos se añaden síntomas conductuales y psicológicos.

En todos los documentos normativos se incluye como obligatoria la presencia de deterioro mnésico (pérdida de la memoria). Sin embargo, ciertas formas de demencia, como la degeneración lobular frontotemporal (DLFT o enfermedad de Pick), demencia con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD) o demencia vascular (DV), pueden no tener una alteración grave de la memoria hasta fases avanzadas.

El deterioro cognitivo debe ser prolongado; se establece de forma arbitraria una duración mínima de 6 meses. Aunque este plazo es útil para el diagnóstico diferencial de la demencia con el síndrome confusional agudo, en la práctica clínica habitual resulta excesivo, ya que impide calificar de demencia a los casos de evolución subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ).

Todos los estudios epidemiológicos han confirmado que la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una demencia; de manera que tanto la prevalencia como la incidencia prácticamente se duplican cada 5 años a partir de los 65 años de edad.

La incidencia global mundial de la demencia se estima alrededor de 7,5/1.000 personas-año. La aparición de nuevos casos se mantiene más o menos estable hasta los 65-70 años (5/1.000 personas-año) y a partir de entonces el crecimiento es exponencial (en torno a 15, 30, 50 y 70-75/1.000 personas-año hacia los 75, 80, 85 y 90 años, respectivamente).

La prevalencia de la demencia (porcentaje de personas enfermas dentro de la población en un momento dado) oscila entre el 5-10% entre la población de más de 65 años y existen unos 5 millones de personas enfermas. Existe también coincidencia en que la enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente (60-70% de los casos), seguida de la demencia vascular (12,5-25%).

En la actualidad no se dispone de una metodología específica que permita abordar la clasificación de la demencia según criterios de “medicina basada en la evidencia”. El criterio de clasificación más extendido es el etiológico o causal. Se pueden considerar tres grandes categorías etiológicas: demencias degenerativas primarias (EA, DLFT, DLB, PDD y otras), demencias secundarias y demencias combinadas o mixtas (de etiología múltiple).

Las principales causas de demencia presenil son la enfermedad de Alzheimer, la degeneración frontotemporal, la demencia postraumática, la demencia asociada al alcoholismo y la demencia asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH).

Hay, además, demencias vinculadas al déficit de vitamina B12, hidrocefalia normotensiva, asociadas a infecciones virales, bacterianas y VIH y por encefalopatías espongiformes o priónicas (prionopatías).

La EA es una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución progresiva, que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo y demencia y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en las células de la corteza cerebral. En la mayoría de los casos la presentación es esporádica pero existen casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones conocidas de transmisión autosómica dominante.

Hay otros procesos que no son neurodegenerativos, que son poco frecuentes y que pueden causar demencia: incluyen lesiones estructurales del SNC (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia normotensiva), traumatismo craneoencefálico, alteraciones endocrinológicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia), alteraciones nutricionales (deficiencia de vitamina B12, tiamina o niacina), infecciones (VIH, neurolúes, cryptococcus), insuficiencia hepática y/o renal, enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple), efectos adversos farmacológicos (benzodiazepinas, betabloqueantes, anticolinérgicos), enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus eritematoso sistémico, encefalopatía de Hashimoto, neurosarcoidosis), toxinas ambientales (metales pesados, hidrocarburos orgánicos), así como los efectos de largas exposiciones a tóxicos como el caso del alcohol.

El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero tiene una enorme repercusión sobre su entorno social y causa un gran daño moral, físico y económico sobre el núcleo familiar. En este sentido la demencia debe ser abordada como una verdadera enfermedad de la familia y una enfermedad de la sociedad.

La atención a las personas con demencia y a sus familiares exige un abordaje multidisciplinar, con participación activa de todos los profesionales implicados; debe ser integrada y debe garantizar el continuum asistencial de manera que la participación de cada profesional y recurso se adapte a las necesidades cambiantes del paciente y los cuidadores en cada fase evolutiva de la enfermedad.

La norma debe ser el intercambio coordinado, flexible y eficaz de conocimientos y de recursos entre los profesionales del ámbito sociosanitario, puesto a disposición de personas enfermas y de cuidadores.

El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero también tiene una gran repercusión sobre el entorno social al que afecta en aspectos relevantes, en lo afectivo, emocional, de organización, de cambio de roles, así como en los aspectos económicos. En este sentido la demencia es un problema de todos.

Los profesionales médicos de la Atención Primaria de la Salud (APS) deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo y/o demencia ante la observación de quejas de memoria, cambios conductuales y dificultades para la ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas e instrumentales, realizando test mentales e inicio de exploraciones complementarias para poder formular una orientación diagnóstica y derivar a los especialistas según los resultados.

Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo) y los hábitos de vida saludables (consumo de ácidos grasos omega-3, realización de ejercicio físico y mental) por la clara evidencia que existe sobre su beneficio en otros aspectos de la salud, aunque su posible beneficio sobre la reducción del riesgo de demencia no tiene al momento con apoyo de estudios apropiadamente diseñados comprobación evidente de su influencia.

Conviene evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre las actividades de la vida diaria, dado que su afectación constituye un criterio diagnóstico de demencia y condiciona el posterior manejo de estos pacientes.

Debe realizarse una exploración física general y neurológica en los pacientes con demencia para detectar comorbilidad y signos neurológicos asociados que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de algunos subtipos de demencia.

Además de usar los criterios clínicos, los pacientes con quejas cognitivas deben ser evaluados mediante pruebas de cribado de cognición global, baterías neuropsicológicas, instrumentos cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognición y/o cuestionarios estructurados normalizados para cuantificar el grado de deterioro cognitivo.

El diagnóstico de demencia debe incluir una evaluación cognitiva objetiva formal. En todos los pacientes evaluados por posible demencia, deben realizarse pruebas de laboratorio: hemograma, TSH (estudio de la glándula tiroides), electrolitos, calcio, glucosa, niveles de folatos y de vitamina B12, sífilis y VIH para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para el cribado de comorbilidades.

En algunos casos puede usarse la determinación de T-tau, A-42 y P-tau en LCR como prueba complementaria en casos de diagnóstico diferencial dudoso entre enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias. No se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico de la demencia. El uso de la neuroimagen estructural por medio de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) son herramientas complementarias muy útiles en el diagnóstico inicial de la demencia, sobre todo para identificar lesiones tratables por cirugía y enfermedades vasculares.

Los profesionales de la salud y servicios sociales deberían conocer mejor la problemática de sus pacientes afectados de demencia para poder dar respuesta a sus demandas y conocer las tareas que realiza el cuidador, el tiempo que invierte en ello, el ámbito donde vive, y el costo que supone para la familia.

Es recomendable favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus prestaciones para dar soporte adecuado a la labor cuidadora de las familias que atienden a personas con demencia. Se deben extremar las medidas de soporte que permitan facilitar que las personas con demencia permanezcan en su domicilio.

Para asegurar la continuidad asistencial sanitaria y social en la atención de las personas afectadas por demencia y sus familiares, es recomendable que a lo largo de todo el proceso exista coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.

Hasta este momento se recomiendan los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) para el tratamiento específico y sintomático de la EA de leve a moderada como el donepezilo, rivastigmina y galantamina que no muestran diferencias entre ellos, respecto a los perfiles de eficacia y seguridad.

En muchos casos se puede utilizar la memantina sola o asociada como tratamiento específico de la EA de moderada a grave en monoterapia o en combinación con IACE.

No hay que infravalorar la aplicación de terapias no farmacológicas, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad, pero si la situación se vuelve insostenible para el cuidador, será necesario combinar estas terapias con los tratamientos farmacológicos indicados.

La demencia es un proceso dinámico, que a medida que avanza compromete y obliga más al cuidador. Es recomendable valorar cuidadosamente la carga que soporta el cuidador principal y el apoyo que recibe en su labor de cuidar. Si la carga es excesiva, es conveniente establecer las medidas oportunas para evitar que se resienta su salud física y psicológica y con ello aparezca el riesgo de claudicar.

Es necesario que el profesional de la salud, los servicios sociales y la sociedad en general se preocupen y tomen conciencia del maltrato que sufren muchas personas mayores afectadas o no de demencia. Es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Su detección permite establecer estrategias de prevención, cambio de actitudes y promover soluciones.

Los profesionales de la salud y servicios sociales han de estar formados, sensibilizados y comprometidos con esta problemática.

La problemática de las demencias debe incluir diversos aspectos: áreas clínicas: prevención, detección, diagnóstico, consejo genético, tratamiento farmacológico y no farmacológico, pronóstico, recursos sociosanitarios y ayudas, seguimiento y atención al final de la vida. Cuidadores familiares y profesionales: información y formación al cuidador. El cuidador coterapeuta. Necesidades y cargas del cuidador. Cuidar al cuidador. Tiempo libre. Asociacionismo.

Fuentes: Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias (varios autores); Generalitat de Catalunya, Departament de Salut; 2006. Gerontología Social; Leonardo Strejilevich; Editorial Dunken, Buenos Aires; 2004.